Morbus Crohn:
Medikamentöse Therapie

Die Symptomatik, die Aktivität, die Lokalisation der Entzündung und der Verlauf sind bei den Betroffenen sehr unterschiedlich ausgeprägt. Daher muss das Therapiekonzept auf jeden Patienten individuell maßgeschneidert werden.

5-ASA Präparate

5-ASA Präparate (5-Aminosalicylsäure), z.B. Mesalazin, dienen der Entzündungshemmung vor Ort im Darm und werden demnach bei Schüben mit geringer bis mäßiger Aktivität verwendet. 5-ASA Präparate gibt es in Form von Tabletten, Granulat, Zäpfchen (Suppositorien) oder als Einläufe (Klysmen), die je nach Lokalisation der Entzündung angewendet werden.

Der Wirkungseintritt kann innerhalb von 2 Wochen erwartet werden. Wurde der Schub erfolgreich behandelt, wird 5-ASA, im Gegensatz zur Therapie der Colitis ulcerosa, abgesetzt – beim Morbus Crohn konnte nicht nachgewiesen werden, dass die Einnahme von 5-ASA in der Remission (also in der symptomfreien Zeit) einen neuen Schub hinauszögert.

Patienten mit schweren Schüben sollten nicht mit 5-ASA Präparaten behandelt werden, andere Medikamente führen dort zu besseren Resultaten.

Glukokortikoid-Präparate

Glukokortikoid-Präparate werden auch als Steroid- oder Cortison-Präparate bezeichnet; häufig fallen auch die Wirkstoffnamen wie Prednisolon oder Prednison. Aufgrund ihrer vielfältigen Wirkungen auf die Abwehr- und Entzündungsreaktion vermitteln sie eine starke Entzündungshemmung und stellen einen unverzichtbaren Bestandteil für die Therapie des Morbus Crohn in akuten Situationen (Schub) dar. Eine Besserung tritt meist innerhalb von Tagen ein. Steroide werden bei Schüben mit geringer bis schwerer Aktivität eingesetzt.

Während die meisten Steroide systemisch, also im ganzen Körper, ihre Entzündungshemmung entfalten, wirkt Budesonid lokal vor Ort im terminalen Ileum (unteres Ende des Dünndarms) und im rechtsseitigen Dickdarm. Budesonid kann bei geringer bis mäßiger Entzündungsaktivität angewendet werden. Im Vergleich zu den "traditionellen" Steroiden ist die Wirkung etwas schwächer, die unerwünschten Nebenwirkungen können durch die lokale Wirkung und den raschen Abbau von Budesonid in der Leber deutlich reduziert werden.

Wichtig bei der Therapie mit Steroiden ist, dass man bei länger dauernder Einnahme die Therapie nicht von heute auf morgen absetzen darf. Die Nebennierenrinde produziert das Cortisol, eine schwache Ausgabe des Cortisons. Wenn dem Körper aber Cortisol medikamentös zugeführt wird, stellt die Nebennierenrinde die Produktion dieses lebensnotwendigen Hormons ein. Wird dann das Medikament abrupt abgesetzt, kann die Nebennierenrinde nicht mehr so schnell mit der eigenen Produktion beginnen.

Tritt nun eine Stresssituation auf, wie zum Beispiel eine Infektion, eine Operation oder ein Unfall, werden größere Mengen an Steroiden kurzfristig benötigt. Diese Lieferung steht nicht zur Verfügung, da die körpereigene Produktionsanlage erst wieder "hochfahren" muss. Steroide werden deswegen in ihrer Dosis zunächst verringert bevor sie ganz abgesetzt werden können - man nennt diesen Prozess auch Ausschleichen.

Die möglichen Nebenwirkungen variieren von Patient zu Patient und sind abhängig von der Dosis und der Behandlungsdauer. Insbesondere bei längerer hochdosierter Einnahme kann es zu Bluthochdruck, gesteigertem Appetit mit entsprechender Gewichtszunahme, Vollmondgesicht, "Stiernacken" und zu einer verminderten Knochendichte (siehe auch Einfluss auf andere Organe) kommen. Starker Durst und häufiges Wasserlassen können auf eine Störung des Zuckerstoffwechsels deuten. Die wirksame Unterdrückung des Immunsystems kann die Infektanfälligkeit erhöhen.

Demnach sollten Steroide nach Möglichkeit nur in der Schubsituation und so kurz wie möglich eingesetzt werden, eine dauerhafte Anwendung ist in der Regel nicht geboten.

Bei circa 20-30% der Patienten ist die Wirksamkeit trotz ausreichender Dosierung nicht zufrieden stellend oder das Ausschleichen der Steroide nicht ohne erneute Entzündungsaktivität möglich. In dieser Situation finden andere Therapiemöglichkeiten ihre Anwendung.

Immunsuppressiva

Immunsuppressiva wie Azathioprin, 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Methotrexat unterdrücken effektiv das körpereigene Abwehrsystem. Sie kommen zum Einsatz wenn die bisher beschriebenen Medikamente nicht ausreichend wirken oder nicht abgesetzt werden können. Kann die erfolgreich herbeigeführte Remission nicht aufrechterhalten werden und kommt es in kurzen Zeitabständen zu erneuten Schüben, so sollten Immunsuppressiva ebenfalls zum Einsatz kommen. Des Weiteren können Immunsuppressiva zur Therapie von Fisteln angewendet werden, wenn eine Behandlung mit Antibiotika nicht ausreichend wirksam ist (siehe auch Antibiotika).

Wie bei jeder wirksamen Therapie kann es auch unter Azathioprin oder 6-MP zu Nebenwirkungen kommen. Zu den seltenen unerwünschten Wirkungen zählen allergische Reaktionen, Entzündungen der Bauchspeicheldrüse, Veränderungen der Leber und des Blutbildes. Da die Immunabwehr effektiv unterdrückt wird, kann es potentiell auch hier zu einer erhöhten Infektanfälligkeit kommen, dies wird in der Regel aber selten beobachtet.

Trotz der eindrucksvollen Daten aus Studien und der guten Erfahrung aus der klinischen Praxis kommt Azathioprin zu selten oder häufig zu spät zum Einsatz. Diese Tatsache liegt teilweise in der Historie begründet: Die Medikamentengruppe wurde zunächst für andere Einsatzgebiete (z.B. Vermeidung von Abstoßungsreaktionen bei Organtransplantationen) entwickelt. Dabei können erhebliche Nebenwirkungen auftreten. Diese Situation kann und sollte jedoch nicht auf die Behandlung des Morbus Crohn übertragen werden, da hier geringere Dosen (Wirkstoffstärken) angewendet werden. Unerwünschte Wirkungen können durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen erkannt und verhindert werden.

Für die eigene Erwartungshaltung ist es wichtig zu wissen, dass die Wirkung und der Erfolg der Therapie erst verzögert eintreten, d.h. nach mehreren Wochen bis teilweise Monaten. Immunsuppressiva sollten über einen langen Zeitraum angewendet werden (mindestens 4 Jahre), um effektiv ein Wiederaufflammen der Erkrankung verhindern zu können.

Methotrexat stellt eine Alternative zu Azathioprin dar. Es wird wöchentlich in Spritzenform (in den Muskel) gegeben. Häufig wird die Dosis zu niedrig gehalten, so dass dann fälschlicherweise kein Effekt beobachtet wird und das Medikament zu Unrecht wieder abgesetzt wird. Nebenwirkungen dieses Medikaments sind Übelkeit und sehr selten auch Leber- oder Lungenveränderungen.

Wirken die Immunsuppressiva nicht ausreichend oder liegen Gründe vor, die Immunsuppressiva verbieten, finden andere Therapiemöglichkeiten Anwendung.

Biologics

Die tieferen Einblicke in die Vorgänge verschiedener Erkrankungen, ermöglichten die Entwicklung der so genannten Biologics. Weil diese Medikamente ganz spezifisch in bestimmte biologische Vorgänge eingreifen und selbst natürlichen Stoffgruppen nachempfunden werden (z. B. Antikörper), bezeichnet man sie als Biologics (engl.) oder biologische Substanzen. Sie haben demnach einen sehr spezifischen Angriffspunkt für ihre Wirkung.

Infliximab gehört zu dieser Gruppe. Es ist ein Antikörper, der spezifisch einen der entzündungsfördernden Botenstoffe, den Tumornekrosefaktor alpha (TNFα) ausschaltet (vergleiche Was passiert im Darm?). Infliximab kann den entzündlichen Prozess und die daraus resultierende Zerstörung der Darmschleimhaut reduzieren. Infliximab wird angewendet, wenn die Therapie mit einem Steroid und/ oder einem Immunsuppressivum nicht ausreichend wirkt. Des Weiteren wird es zur Therapie von Fisteln angewendet, wenn Antibiotika (s.u.), Drainage (Sekretabfluss durch Einlage eines Fadens, Dochtwirkung) und eine immunsuppressive Therapie nicht angesprochen haben.

Der Wirkungseintritt kann zumeist innerhalb von Tagen erwartet werden. Die Anwendung erfolgt als Infusion über eine Armvene. Mit einer regelmäßigen Behandlung – in der Regel alle 8 Wochen – kann der erzielte Therapieerfolg aufrechterhalten werden. Studien konnten belegen, dass die Darmschleimhaut durch Infliximab abheilen und die Notwendigkeit für Operationen und Krankenhausaufenthalte reduziert werden kann.

Auch unter der Therapie mit Infliximab kann es zu unerwünschten Wirkungen kommen. Dazu zählen Infusionsreaktionen und allergische Reaktionen, die im Allgemeinen von milder Natur und gut behandelbar sind. Selten kommt es zu neurologischen Wirkungen oder zur Verschlechterung einer Herzinsuffizienz. Da die Immunabwehr effektiv unterdrückt wird, kann es auch hier zu einer erhöhten Infektanfälligkeit kommen. Vor Anwendung von Infliximab oder anderen Therapien gegen TNFα, sollten die Patienten auf eine Tuberkulose hin untersucht werden.

Auch bei einer Therapie mit Infliximab benötigt Ihr behandelnder Arzt Ihre Mithilfe, so dass unerwünschte Wirkungen rasch erkannt und beseitigt werden können.

Antibiotika

Antibiotika dienen der Bekämpfung von Infektionserregern und werden bei der Behandlung von Fisteln und in Einzelfällen auch zur Schubbehandlung angewendet. Produkte mit den Inhaltsstoffen Metronidazol und Ciprofloxacin kommen hier zum Einsatz und führen zu einer Verbesserung der Symptomatik. Die Kehrseite der Medaille ist allerdings, dass nach Absetzen der Medikamente bei einem Großteil der Patienten die Symptomatik erneut auftritt. Eine Dauerbehandlung ist aufgrund der Nebenwirkungen manchmal problematisch. Zu den unerwünschten Reaktionen zählen Übelkeit, Kopfschmerzen, metallischer Geschmack und Nervenreizung, die zu Taubheitsgefühl oder Kribbeln führt. Da beide Stoffe auf unterschiedliche Bakterienarten wirken, werden sie häufig gemeinsam eingesetzt, ohne dass die Überlegenheit dieser Kombinationstherapie klinisch bewiesen ist.

Schmerzmittel

Die Symptomatik "Schmerzen" sticht bei Morbus Crohn besonders hervor, wobei bedacht werden muss, dass die Schmerzen ein Ausdruck des Krankheitsgeschehens sind. Wird die zugrunde liegende Krankheit erfolgreich behandelt, hören auch die Schmerzen auf. Dennoch ist es häufig nötig, die Schmerzen zu lindern. Dazu sollten Wirkstoffe wie Diclofenac, Ibuprofen oder Acetylsalicylsäure vermieden werden. Diese Medikamente können einen erneuten Schub auslösen. Bevorzugt werden sollte zum Beispiel Paracetamol.